Keko-valmennuksen hakulomake 2023 sähköinen

76DFC6EC-4145-46D0-A615-0A1EEB566E3D

fi_FI

Kysymys on pakollinen

Antamasi lukuarvo on virheellinen

Sähköpostiosoite on virheellinen

Tiedosto on liian iso

Tiedosto on saastunut

HAKULOMAKE

Hakuaika päättyy 1.3.2023

Huomaa, että keskeneräisen lomakkeen voi halutessaan tallentaa ja jatkaa täyttämistä myöhemmin (painike tämän lomakkeen lopussa).

TYÖIKÄISTEN KEHITYSVAMMAISTEN HENKILÖIDEN KEKO-VALMENNUS

HAKUTOIVE

Ensisijainen hakutoive

Kerro mille ajankohdalle ryhmänne haluaisi osallistua ensisijaisesti:

Keko 92: 1. lähijakso 11.4. - 14.4.23 ja 2. lähijakso 23.8 - 24.8.23

Keko 93: 1. lähijakso 25.4. - 28.4.23 ja 2. lähijakso 6.9. - 7.9.23

Keko 94: 1. lähijakso 9.5. - 12.5.23 ja 2. lähijakso 20.9. - 21.9.23

Keko 95: 1. lähijakso 23.5. - 26.5.23 ja 2. lähijakso 4.10. - 5.10.23

Keko 96: 1. lähijakso 6.6. - 9.6.23 ja 2. lähijakso 11.-12.10.23

Toinen hakutoive

Kerro mikä ajankohta on ryhmällenne toisiksi paras vaihtoehto.

Keko 92: 1. lähijakso 11.4. - 14.4.23 ja 2. lähijakso 23.8 - 24.8.23

Keko 93: 1. lähijakso 25.4. - 28.4.23 ja 2. lähijakso 6.9. - 7.9.23

Keko 94: 1. lähijakso 9.5. - 12.5.23 ja 2. lähijakso 20.9. - 21.9.23

Keko 95: 1. lähijakso 23.5. - 26.5.23 ja 2. lähijakso 4.10. - 5.10.23

Keko 96: 1. lähijakso 6.6. - 9.6.23 ja 2. lähijakso 11.-12.10.23

VALMENNUKSEEN HAKEVAN YKSIKÖN JA OHJAAJIEN TIEDOT

Valmennukseen hakevan toimipaikan nimi

Ohjaajan 1 tiedot:

Etu- ja sukunimi

Ikä

Sukupuoli

Puhelinnumero

Sähköposti

Ruokarajoitukset

Toimipisteen postiosoite (mahdollista kutsua ja infoa varten)

Ohjaajan 2 tiedot:

Etu- ja sukunimi

Ikä

Sukupuoli

Puhelinnumero

Sähköposti

Ruokarajoitukset

Toimipisteen postiosoite (mahdollista kutsua ja infoa varten)

PERUSTELUT

Miksi ryhmänne haluaisi osallistua Keko-valmennukseen ja kuinka soveltaisitte jatkossa sen antia:

KEHITYSVAMMAISTEN OSALLISTUJIEN TIEDOT

Täytä kunkin 8 osallistujan henkilötiedot sekä toimintakykyarviointi

Osallistujan 1 tiedot:

Etu- ja sukunimi

Syntymäaika

Sukupuoli

Ruokarajoitukset

Kotiosoite (mahdollista kutsua ja infoa varten)

Arjen toimintakyky

Ymmärtäminen

Puhuminen

Kyky muistaa ja oppia uusia asioita

Liikkuminen

Näkö

Kuulo

Osallistujan 2 tiedot:

Etu- ja sukunimi

Syntymäaika

Sukupuoli

Ruokarajoitukset

Kotiosoite (mahdollista kutsua ja infoa varten)

Arjen toimintakyky

Ymmärtäminen

Puhuminen

Kyky muistaa ja oppia uusia asioita

Liikkuminen

Näkö

Kuulo

Osallistujan 3 tiedot:

Etu- ja sukunimi

Syntymäaika

Sukupuoli

Ruokarajoitukset

Kotiosoite (mahdollista kutsua ja infoa varten)

Arjen toimintakyky

Ymmärtäminen

Puhuminen

Kyky muistaa ja oppia uusia asioita

Liikkuminen

Näkö

Kuulo

Osallistujan 4 tiedot:

Etu- ja sukunimi

Syntymäaika

Sukupuoli

Ruokarajoitukset

Kotiosoite (mahdollista kutsua ja infoa varten)

Arjen toimintakyky

Ymmärtäminen

Puhuminen

Kyky muistaa ja oppia uusia asioita

Liikkuminen

Näkö

Kuulo

Osallistujan 5 tiedot:

Etu- ja sukunimi

Syntymäaika

Sukupuoli

Ruokarajoitukset

Kotiosoite (mahdollista kutsua ja infoa varten)

Arjen toimintakyky

Ymmärtäminen

Puhuminen

Kyky muistaa ja oppia uusia asioita

Liikkuminen

Näkö

Kuulo

Osallistujan 6 tiedot:

Etu- ja sukunimi

Syntymäaika

Sukupuoli

Ruokarajoitukset

Kotiosoite (mahdollista kutsua ja infoa varten)

Arjen toimintakyky

Ymmärtäminen

Puhuminen

Kyky muistaa ja oppia uusia asioita

Liikkuminen

Näkö

Kuulo

Osallistujan 7 tiedot:

Etu- ja sukunimi

Syntymäaika

Sukupuoli

Ruokarajoitukset

Kotiosoite (mahdollista kutsua ja infoa varten)

Arjen toimintakyky

Ymmärtäminen

Puhuminen

Kyky muistaa ja oppia uusia asioita

Liikkuminen

Näkö

Kuulo

Osallistujan 8 tiedot:

Etu- ja sukunimi

Syntymäaika

Sukupuoli

Ruokarajoitukset

Kotiosoite (mahdollista kutsua ja infoa varten)

Arjen toimintakyky

Ymmärtäminen

Puhuminen

Kyky muistaa ja oppia uusia asioita

Liikkuminen

Näkö

Kuulo

MUUTA

Kerro mahdollisesti muut huomiot ja lisätiedot osallistumisestanne tässä.

Lähetä lomake klikkaamalla "Lähetä vastaukset"-painiketta. Ruudulla näkyy kuittaus onnistuneesta lähettämisestä, sähköpostiin ei tule erillistä kuittausta.

Kiitos hakemuksestanne!
Otamme yhteyttä valittuihin ryhmiin 1.3.2023 jälkeen.

Mahdollisiin kysymyksiin vastaa:

Ulla Arifullen-Hämäläinen, kehittäjä
puh. 050 5665 327
ulla.arifullen-hamalainen@miinasillanpaa.fi