Selvitys erityisruokavalion tarpeesta / ruoka-aineallergiasta

Syksy 2021-kevät 2022

Täytä lomakkeeseen ruokavalioon liittyvät tiedot.

HUOM! Ruokavalion toteuttaminen aloitetaan, kun sähköinen ilmoitus on vastaanotettu. Pyydetyt todistukset tulee toimittaa 2 kk kuluessa ruokavalion valmistuksen aloituksesta. Huomioittehan, että myös erikseen toimitettavissa kaavakkeissa on lapsen koulu tai päiväkoti mainittuna.

Nimi

Syntymäaika

Huoltajan nimi ja puhelinnumero

Huoltajan sähköpostiosoite

Päivähoitopaikka / Koulu nyt 

Ryhmä / luokka nyt

Päivähoitopaikka / Koulu syksy 2021-kevät 2022 

Ryhmä / luokka   syksy 2021- kevät 2022 

Tarvittava erityisruokavalio:

Saattaa sisältää maitoa tuotteet käy

Käytössä korvaava ruokajuoma

Puhdas kaura käy

Soseutettu ruoka

Käytössä maidonkorvike

Vilja-allergia

Muut kielletyt ruoka-aineet, jotka aiheuttavat voimakkaita tai hengenvaarallisia oireita:

Kielletty ruoka-aine:

Kielletty ruoka-aine:

Kielletty ruoka-aine:

Kielletty ruoka-aine:

Kielletty ruoka-aine:

Kielletty ruoka-aine:

Lisätietoja ruokavaliosta:

Hoitava taho: nimi ja puhelinnumero

Ruokavalion toteuttamiseksi keittiölle tulee toimittaa lääkärintodistus tai jokin muu hoitavan tahon allekirjoittama selvitys, josta erityisruokavalion tarve käy ilmi. Katso tarkempi ohjeistus nettisivulta Erityisruokavalio-ohjeet -kohdasta.

Ruokavalion valmistus voidaan aloittaa tämän ilmoituksen mukaisesti alkaen: päivämäärä                           

Ilmoitus tulee päivittää vuosittain toukokuun loppuun mennessä

Tietosuoja-asetus ja tietojen tallentaminen henkilörekisteriin

0%