HUOLI-ILMOITUS

(Vanhuspalvelulaki 980/2012 § 25)

1. Kenestä on huoli: *

Nimi:

Osoite:

Puhelinnumero:

Syntymäaika:

2. Henkilö on tietoinen huolen ilmauksesta? **

3. Asuuko henkilö yksin?

4. Lyhyt tilannekuvaus mistä huoli on herännyt:

5. Ilmoittajan tiedot: ***

Nimi:

Osoite:

Puhelinnumero:

6. Suhteesi huolen kohteeseen:

7. Saako henkilöllisyytesi ilmoittaa asianosaisille?

Ilmoituksen vastaanottamisen jälkeen henkilöön, josta huoli on herännyt, ollaan puhelimitse yhteydessä ja tilanne selvitetään. Hänen kanssaan sovitaan tarvittaessa kotikäynti palvelutarpeen arvioimiseksi. Jos asiakasta ei saada puhelimitse kiinni, lähetetään hänelle kirje kotikäynnin ajankohdasta. Itsemääräämisoikeuden perusteella asiakkaalla on oikeus kieltäytyä kotikäynnistä ja palvelutarpeen arvioinnista. Salassapitosäännösten vuoksi huolen ilmoittajalle ei voida kertoa tarkempia tietoja asian etenemisestä ilman asiakkaan suostumusta. Lomakkeella voi ilmoittaa ei-kiireelliset ilmoitukset.

*     Merkityt kohdat ovat pakollisia tietoja

**   Huolen kohteena olevalle henkilölle olisi hyvä kertoa huolestaan ja aikomuksestaan olla asiasta yhteydessä, jolloin yhteistyö on usein helpompaa.

*** Ilmoittajan tiedot ovat tarpeen, jotta tarvittaessa voidaan ottaa yhteyttä lisäkysymyksissä. Perustellusta syystä ilmoittajan henkilöllisyys voidaan pitää salassa.

0%