Apuväline/apukeinohakemus apuvälinetyöryhmälle

Tämän lomakkeen tiedot välitetään SRL:n apuvälinetyöryhmän jäsenille. Apuvälinetyöryhmä voi tarpeen mukaan konsultoida myös muita tahoja asian käsittelyyn liittyen.

Huomioi, että haettavien apuvälineiden ja apukeinojen tulee olla sellaisia, jotka eivät vaaranna ratsastajan turvallisuutta ja/tai hevosen hyvinvointia ja niiden tarve on oltava lääketieteellisistä syistä perusteltavissa.

HUOM! Liitteitä otetaan vastaan vain tämän lomakkeen kautta (ei sähköpostitse), joten liitä tähän hakemukseen kaikki kuva/kuvat apuvälineestä sekä mahdolliset apuvälineen käyttötarvetta tukevat dokumentit.



Hakijan perustiedot

Nimi

Puhelinnumero​

Sähköpostiosoite

Ratsastusseura, johon kuulut

Voimassaolevan luokittelun tiedot, jos sellainen on (ryhmä, profiili, voimassaoloaika -> kts. tiedot kilpailukortistasi)

Laji tai lajit, joihin apuvälinettä haetaan

Perustelu apuvälinetarpeelle. Kirjoita valitsemasi kohdan alle tiedot apuvälineestä ja lyhyt perustelu sen tarpeesta.

Muuta huomioitavaa apuvälinetyöryhmälle.

Lisää tähän liitteeksi mahdolliset lääketieteelliset dokumentit, jotka tukevat apuvälineen käyttötarvetta. Dokumentit pitää ladata yksitellen.

Lisää tähän liitteeksi kuva/kuvat apuvälineestä, johon/joihin haet lupaa. Kuvatiedostot pitää ladata yksitellen.

Lisää teksti tähän

0%