ILMOITTAMINEN IÄKKÄÄN
HENKILÖN PALVELUNTARPEESTA

(Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista 25 §)

Iäkäs, jota ilmoitus koskee

Henkilön ikä, jota ilmoitus koskee

Osoite

Iäkkään lähiomainen

Ilmoituksen syy

Asuuko henkilö yksin?

Onko henkilölle kerrottu ilmoituksen tekemisestä?

Onko huolesta keskusteltu omaisten kanssa?

Ilmoittajan suhde ilmoituksena kohteena olevaan (esim. omainen, ystävä, naapuri)

*** Ilmoittajan nimi, osoite ja puhelinnumero

*** Ilmoittajan tiedot ovat tarpeen, jotta tarvittaessa voidaan ottaa yhteyttä lisäkysymyksissä. Perustellusta syystä ilmoittajan henkilöllisyys voidaan pitää salassa

Lomakkeen päiväys

0%